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性別【必須】 男女その他
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連絡先電話番号 （ハイフンなし）【必須】 市外局番から入力してください。
キーパーソン名【必須】
続柄
キーパーソンの連絡先
介護度【必須】 要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5
負担割合【必須】 1割2割３割
有効期間【必須】 ～
認定日【必須】
介護保険被保険者番号【必須】
主治医の医療機関【必須】
主治医名
現病歴
使用医療機器等 在宅酸素吸引器経管栄養（胃ろう又は経鼻）人工肛門膀胱留置カテーテルその他
使用医療機器等で「その他」を選んだ方はこちらに入力してください。
生活の環境【必須】 戸建て（道路までの階段：有）戸建て（道路までの階段：無）集合住宅（エレベーター：有）集合住宅（エレベーター：無）
生活の状況【必須】
認知症【必須】 なしあり
認知症に関する特記事項
視力【必須】 見える見えにくい見えない不明眼鏡使用眼鏡なし
聴力【必須】 聞こえる聞こえにくい全く聞こえない不明補聴器使用補聴器なし
意思疎通【必須】 支障なしやや難しい支障あり
移動【必須】 自立（杖使用）歩行部分介助車椅子使用ストレッチャー
拘縮【必須】 なしあり
麻痺【必須】 なしあり
食事の摂取方法【必須】 自立見守り一部介助全介助
咀嚼・嚥下状態
排泄【必須】 自立見守り一部介助全介助
入浴【必須】 自立見守り一部介助全介助
着脱【必須】 自立見守り一部介助全介助
口腔ケア【必須】 自立見守り一部介助全介助
ナーシングホームはまあかり TEL ：045-577-0312 FAX ：045-577-0302
