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連絡先電話番号 (ハイフンなし)【必須】 市外局番から入力してください。
キーパーソン名【必須】
続柄
キーパーソンの連絡先
利用する保険【必須】 介護保険医療保険
申請状況 未申請申請中区変中申請済
介護度 要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5
負担割合 1割2割3割
有効期間 ~
認定日
申請日
介護保険被保険者番号
公費 なし指定難病医療受給者証重度障害者医療証自立支援医療受給者証生活保護その他
公費でその他を選んだ方は入力してください。
主治医の医療機関【必須】
主治医名
既往歴
使用医療機器等 在宅酸素吸引器経管栄養(胃ろう又は経鼻)人工肛門膀胱留置カテーテルその他
使用医療機器等で「その他」を選んだ方はこちらに入力してください。
現在の状況【必須】
訪問看護の利用頻度及び内容をお書きください。【必須】 ※週何回、月何回・1回何分程度等
訪問看護の希望の曜日【必須】 月火水木金希望無し
訪問看護の希望の時間帯【必須】 午前中午後希望無し
リハビリの希望【必須】 なしあり
特記事項(ADL、家族状況などご記入ください)
横浜市西区医師会 訪問看護ステーション
電話 045(320)3061 FAX 045(320)3062