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続柄
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介護保険申請状況【必須】 未申請申請中区変中申請済
介護度 要支援1要支援2要介護1要介護2要介護3要介護4要介護5
負担割合 1割2割3割
有効期間 ~
認定日
申請日
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主治医名
現病歴
使用医療機器等 在宅酸素吸引器経管栄養(胃ろう又は経鼻)人工肛門膀胱留置カテーテルその他
使用医療機器等で「その他」を選んだ方はこちらに入力してください。
ADL、家族状況【必須】
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訪問介護の希望頻度をお書きください。【必須】 ※週何回、月何回・1回何分程度等
訪問介護の希望サービスを選んでください。【必須】 トイレ介助身体清拭オムツ交換・体位変換入浴介助・更衣移乗移動介助外出介助洗濯掃除買い物調理
希望するサービスの希望の曜日【必須】 月火水木金希望無し
希望するサービスの希望の時間帯【必須】 午前中午後希望無し
特記・連絡事項
横浜市西区医師会ヘルパーステーション TEL :045-620-5554 FAX :045-320-3062